米琨医生的科普号

什么是半月板？半月板是镶嵌于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的一块纤维软骨。内外侧各一个，内侧半月板呈"C"形，和内侧关节囊联系紧密；外侧半月板呈"O"形，和外侧关节囊没有直接相连，活动度较大。半月板有什么功能？首先半月板增加了膝关节的稳定性和匹配性，承担股骨-胫骨间的基本负荷；其次还具有缓冲震荡的作用，这点类似于汽车的减震装置。半月板损伤的发病率？单纯的半月板损伤并不很多，常常是交叉韧带断裂的合并伤，或者是老年性膝关节退行性关节炎的其中一个病理改变。什么情况下半月板容易损伤？常发生于屈曲位时的膝关节扭转，所以足球、篮球等运动好发；另外也可以发生于特别的职业如举重运动员长期反复的负重下蹲等等。半月板损伤有什么临床表现？急性期主要表现为膝关节的肿胀疼痛，活动受限。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，膝关节屈伸时有弹响，部分病人有"交锁"现象（活动时病人常感到"咯嗒"一声。伤膝立即像有东西卡住了不能动弹，称为"交锁"，而且非常痛。经慢慢恢复后，又无意中听到"咯嗒"一声，膝关节立即恢复伸屈，称为"开锁"，疼痛也随之减轻），下蹲、起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，股四头肌萎缩。如何诊断半月板损伤？1.病史：一般都有扭伤史。2.症状：上述临床表现。3.体征：关节间隙的固定压痛、麦氏(McMurray)试验、研磨试验等。4.影像学：主要是核磁检查。核磁共振（MRl）有放射伤害吗？核磁共振（MRl）是电磁波扫描成像，与DR、CT的X射线完全不一样，没有放射伤害。核磁共振（MRl）报告半月板1、2、3级损伤是什么回事？正常：半月板为均匀的低信号。1级损伤：半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。2级损伤：半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。3级损伤：达到半月板关节面的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板撕裂。1、2级损伤代表半月板的退变，不用处理，只有3级损伤才是真正的损伤（撕裂），才需要治疗。个人建议为避免误解，统一为1、2、3级信号更合适，1、2级信号是正常的，3级信号才是损伤。半月板损伤后怎么办？扭伤膝关节怀疑有半月板损伤者，应该佩戴护膝制动，局部冰敷，尽早到医院找医生检查确诊。半月板损伤能够保守治疗吗？对于半月板损伤的治疗一直是患者比较关心的问题。人体组织的愈合主要取决于受伤的部位，若损伤部位血运丰富可能愈合能力较强，反之则不易愈合。但半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，只有与关节囊相连的边界部分能从滑膜得到一些血液供应。因此，除极少数的边缘部分损伤后在制动的情况下（比如用石膏、支具固定）可以自行修复外，其余的绝大部分病人均不能愈合。目前还没有一种药物对半月板愈合有效！半月板损伤不作处理有什么后果？如果不作处理，不但损伤的半月板不能愈合，而且撕裂会越来越重，并且会造成膝关节软骨的磨损，导致膝关节退行性关节炎的过早发生。半月板损伤什么情况下需要手术？因为半月板不能自我修复，所以，对于青壮年，一般只要有半月板损伤，都应该进行手术治疗；对于年龄比较大的患者，如果关节退变不重，因为半月板损伤导致了"交锁"、疼痛的情况，同样需要手术治疗。半月板损伤的开放手术可取吗？开放的半月板切除手术曾经是治疗的唯一方法，随着关节镜技术的出现以及不断发展，微创美观的关节镜手术已经是治疗半月板的金标准，开放式的手术不可取并被完全抛弃！关节镜下能够处理好损伤的半月板吗？ 关节镜手术通过2-3个3mm的微小切口，利用4mm的关节镜镜头，可以比肉眼更加清晰的显示包括半月板在内的膝关节内结构，并利用专门的精细手术器械，可以对半月板作各种各样的切除及缝合等手术。半月板缝合是不是比切除更好？很多人都知道半月板的作用很重要，因此总认为缝合比切除好，其实半月板的切除与缝合各有适应症，能够缝合的半月板就不应该切除，不能缝合的半月板千万不要勉强缝合，手术医生会根据术中的具体情况选择。关节镜下半月板手术的原则是什么？关节镜手术医生都会遵循缝合、部分切除、次全切除、全切除的次序，在保证半月板残留边缘稳定、光滑的前提下，尽量多保留半月板组织。半月板损伤切除多少为好？半月板不是保留越多越好，必须保证半月板残留边缘稳定、光滑。只要及时诊治，即使不适合缝合，绝大部分病人采用最简单的部分切除将损伤的半月板修整为光滑弧形就能够达到目的，极少需要进行次全切除和全切除。什么情况下的半月板损伤才能缝合？大概只有15%~30%的半月板损伤可以进行缝合。能否进行半月板缝合和以下因素有关：1.半月板撕裂的形态，纵裂最适合进行缝合，而水平撕裂和瓣状撕裂基本不能缝合；2.半月板撕裂的部位，位于红区的撕裂最适合进行缝合，而位于白区的撕裂基本不能缝合；3.半月板损伤的时间，新鲜的半月板损伤适合缝合，而陈旧的半月板损伤大多演变为复杂破裂而不适合进行缝合。哪一种半月板的缝合方法更好？半月板的缝合方法很多，缝合材料也多样，应该根据半月板损伤的部位、类型、程度以及患者的经济状况等综合考虑来选择，个人建议在保证疗效的前提下，方法简便、价格合理更好。交叉韧带合并半月板损伤仅处理半月板可以吗？交叉韧带并半月板损伤是常见的损伤，交叉韧带对膝关节的稳定有着极其重要的作用，特别是半月板的缝合，只有在膝关节稳定的前提下才可能愈合，不修复韧带，仅仅处理半月板往往徒劳无功。半月板损伤术后还能够进行体育锻炼吗？不论是半月板的切除或缝合，经过一段时间的康复训练后是可以进行体育锻炼的。但毕竟膝关节受过伤、做过手术，因此，每次运动都应该戴护膝保护，不建议再从事象受伤以前一样激烈的运动。您如果想交流或咨询，可扫一扫二维码，添加微信。

功能锻炼是肩关节镜手术后的重要治疗措施，应该尽快进行。在肩关节功能锻炼之前，可以使用止痛药和/或冰袋冷敷, 以减少疼痛。在进行功能锻炼时，有少许疼痛、不适或伸展受限是正常的。但是如果有剧烈而持久的疼痛 (例如超过30分钟)，那么必须减少锻炼的力度，如果减少后没有缓解，必须给医生特别是你的手术医生诊治。开始的时候每天只能做简短的、分次的锻炼 (例如每次5–10分钟，每天4次)，然后逐渐增加时间或次数，而不是一直不停的进行锻炼。锻炼之后，用吊带悬吊患肢于屈肘90°位置。如果没有进行肩关节组织的修复，吊带悬吊2-3周即可；组织修复则需要悬吊6-8周。悬吊时多进行握拳锻练。每天定期进行肘关节的屈伸锻锻炼，锻炼时解开吊带，每天4-5 次，每次10分钟，以防止关节僵硬。站立时用力拉着肩胛向下，停留10秒钟, 然后慢慢回到起始位置，重复10次。 站立位微弯腰，健手扶床旁，前后摆动患侧手臂，在此基础上还可以做顺时针及逆时针的圆形运动。建议从没有重量开始, 并在两个方向上做3套30秒钟的练习, 然后增加到3套60秒。最后可以手持重物增加一些重量来进行。侧卧位，患侧肩关节在上，患侧手臂放在在一个坚硬的枕头或熨板上，沿着枕头或熨板上移手臂，然后返回到起始位置，重复10次，主要是锻炼肩关节前屈功能。侧卧位，由枕支撑头部及手术的肩部，患侧肩关节前屈90度，利用健侧手帮助把患侧的手臂向上旋转到90 o,保持拉伸至少30秒钟，然后向下，健手轻轻地给予抵抗运动回到起始位置。主要是锻炼肩关节内外旋功能。坐位，把双手放在桌子上。双手沿着桌面尽量向前滑动，头部随着滑动而低头，然后回到起始位置，重复10次。主要是锻炼肩关节前屈功能。坐在桌旁, 手及前臂放在桌上, 双手握着一根棍子，保持上臂贴胸及屈曲肘关节，健手利用棍子将患手尽量往外侧推动，重复10次。主要是锻炼肩关节旋转功能。站在桌子前, 把双手放在桌子上支持肩关节，双足后移，使肩关节张开，然后回到起始位置，重复10次。主要是锻炼肩关节前屈功能。 站立位，患侧上肢外展，手放在桌子上，人远离桌子，使肩关节外展角度更大，然后回到起始位置，重复10次。主要是锻炼肩关节外展功能。建立一个滑轮系统，坐在滑轮下方，利用健手帮助牵拉滑绳使双上肢交替反复上下运动，重复10次。主要是锻炼肩关节前屈上举功能。仰卧位，双手握着一根棍子，保持上臂贴近胸部，肘关节屈曲，利用健手推动患侧肩关节外旋，重复10次。主要是锻炼肩关节外旋功能。仰卧位，双手抓住一根棍子的两端，利用健手帮助，将棍子举过头顶，重复10次。主要是锻炼肩关节前屈上举功能。仰卧位，双手举起一根棍子，肘关节伸直，利用健手帮助使双手左右摆动，重复10次。主要是锻炼肩关节水平位的内收外展功能。站立位，双手握着置于身后的棍子，右手（假如为患侧）在上，左手在下，利用左手帮助推动棍子上下运动，重复10次。主要是锻炼肩外旋功能。站立位，双手握着置于身后的棍子，右手（假如为患侧）在下，左手在上，利用左手帮助推动棍子上下运动，重复10次。主要是锻炼内旋功能。总之，肩关节功能锻炼的主要目的是尽快恢复肩关节功能，其方法很多，医生应该根据具体情况指导病人科学有序地进行。您如果想交流或咨询，可扫一扫二维码，添加微信，我和我的医生团队一定认真负责的为您服务！本文系米琨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肩关节为全身活动范围最大、最灵活的关节，也是活动量最大的关节，人们在锻炼时若不注意保护，突然遭受较大暴力或长期不恰当的活动造成的劳损都会导致肩关节损伤而出现疼痛，甚至活动困难。随着年龄的增大，肩关节的机能会随着人体机能的衰退而衰退，至老年时骨骼会出现不同程度的疏松、肩部肌肉力量减弱、肌腱特别是肩袖的柔韧性变差，肩关节的应变能力、承载能力、活动能力等等都会降低，并且还随着年龄的增加而大幅度下降。因此，老年人的肩关节保养比治疗更重要！老年人日常如何保养肩关节？避免受凉——老年人喜温怕寒，肩关节更是如此。因此肩关节要注意保暖，避免受凉，不要贪凉让空调或风扇直吹肩关节，以免诱发肩关节疾病。别提重物——比如提太重的菜、拉太重的行李箱、搬太重的物体、单肩背过重的包等等，容易诱发肩部肌腱的炎症，甚至发生撕裂。适当牵伸——长时间不活动，肩关节的柔韧性会大幅度降低，并容易出现肩关节粘连及僵硬，因此要养成每天牵伸肩关节的习惯。牵伸锻炼时动作要缓慢，每天做3~4次，每次做几个动作，对保护肩关节及预防肩关节疾病大有益处。常用的牵伸动作如下。常耸肩：两脚分开，与肩同宽，然后两肩用力缓慢上提，达到极限时停留片刻，再缓慢下落。耸肩能够放松肩部以及周围肌肉，缓解肩部的不适，防止肌肉疲劳。勤前推：十指交叉于胸前，两手用力缓慢往前推。可以拉伸肩部以及上肢其他的肌肉等组织。时后伸：在勤前推的同时，不要忘了后伸练习，双手往后，两手交叉，用力后伸。也可以拉伸肩部以及上肢其他的肌肉等组织。要爬墙：双手交替上举呈爬墙状，也可以站在墙壁面前，进行爬墙练习，手指沿墙缓缓向上爬动，使双侧上肢尽量高举，达到最大限度时，在墙上作一记号，然后再徐徐向下返回原处。多画圈：可以前后、左右或者弯腰垂臂画圈。以肩为中心，用臂的甩动带动肩关节活动，先做顺时针、再逆时针进行，幅度由小到大，动作缓慢轻柔。切忌过度——适当锻炼有益！如果长期、过度地使用肩关节，肌肉会劳损，无疑会更加容易导致老年人肩关节伤病的发生。老年人运动时如何保护好肩关节？量力而行——老年人千万不要拿自己中青年时代的运动来作为标准！要选择适合自己的运动。对抗性强、激烈程度高的运动不要做，例如足球、篮球等，这些运动容易发生碰撞、容易摔倒，导致肩关节骨折脱位的发生。动作过猛、负荷过重、幅度过大的运动不要做，例如单杠、双杠、吊环、举重抓举等，肩关节难以承受身体等这么巨大的重量，肩袖等组织容易发生撕裂伤。如果身体条件还好，选择汽排球、网球、羽毛球、游泳等运动项目还是可以的，如果年龄较大，身体情况较差者，只能选择保健体操、太极拳、太极剑、做广播体操、散步等项目进行锻炼。柔慢进行——老年人运动之前必须热身！易发生肩关节损伤的运动项目有排球、网球、羽毛球、垒球、游泳、登山、举重、游泳、拉滑轮操和健身房力量训练等需要上肢举过头顶的运动，进行这些运动时，不但强度要降低，运动前一定要先做热身活动，冬季寒冷肌肉弹性差，热身更加要充分。正确的热身可以帮助拉伸和锻炼肩袖肌肉，能使肩关节润滑，使肌肉 、韧带等组织达到一定的"热度"，使关节的运转灵活起来，可以有效的减少肩部损伤特别是肩袖损伤的发生。运动时以锻炼身体为目的，老年人肩关节的肌肉、肌腱摩等软组织已经不能适应过快、过猛的动作，因此所有动作都应该柔慢进行。为了防止受伤，运动中可以采用肩部护具等合适的肩部保护措施，能有效的提高肩关节的安全性。适可而止——老年人在运动的时候一定要关注自己的身体反应，以感到舒服为宜，疲劳运动是大忌。过度运动不但肩关节容易损伤，还可以出现身体其他部位的伤病，对身体极其不利。老年人出现疼痛怎么办？老年人在锻炼过程中要随时留意肩部反应，如果有疼痛或其他不适感觉，必须引起注意，不要随意再进行运动。 肩关节轻微损伤并不难治，绝大多数的老年人经过休息、局部用药等对症处理后就能治愈。出现肩袖撕裂等严重的损伤一般都是没有采取必要的保护措施、继续盲目的运动、不及时到医院诊治所造成！作为医生，诊疗老年人肩关节伤病也要与时俱进，更新理念，正确诊断，只有正确的诊断才会有正确的治疗！所有肩关节疼痛都按照所谓的“肩周炎”来诊治，不但会延误病情，盲目的推拿等治疗甚至还会加重肩袖撕裂等老年人常见的肩关节损伤。本文系米琨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者男性，16岁，训练致左肘关节脱位2年。关节脱位复位后由自己及别人反复强力屈伸牵拉肘关节，后来肘关节逐渐僵直于半屈曲70度位置。DR：肘关节骨化性肌炎，骨化范围较大。CT三维成像显示骨化部位以肘关节前外侧及后内侧为主，鹰嘴窝被骨化填充。3D技术显示的肘关节图像更加清晰，能够指导我们手术。3D技术打印出来的肘关节模型更加直观，可以帮助选择手术切口、明确阻挡的部位、手术应该切除的范围等等。手术前肘关节僵直于半屈曲位。手术先取肘关节外侧切口，显露并切除前外侧的骨化性肌炎。然后作肘关节内侧切口，游离保护好尺神经，显露并切除肘关节后内侧、鹰嘴窝、尺骨鹰嘴尖及冠状突的异位骨化。电视透视肘关节骨化性肌炎切除已经比较理想。但是肘关节屈伸功能仍然不理想！肘关节骨化性肌炎并不仅仅是增加骨突的阻挡，周围软组织的粘连、挛缩、纤维化等亦是重要因素，必须适当切除并配合肘关节的被动、缓慢屈伸松解。骨化性肌炎切除松解后用交链可屈伸外固定支架制动。此文章2017年2月28日由骨科在线发布此文章2017年2月28日由骨科在线发布

患者男性，外院行左膝ACL重建术后3年，膝关节一直松动，不能运动。MRl检查显示重建的ACL消失，股骨及胫骨隧道位置不佳。CT检查显示ACL重建的胫骨隧道偏前，股骨隧道偏后。为了更加清晰明了，尝试使用3D打印技术帮助进行ACL返修手术，3D打印可以清楚显示原来重建的隧道内口及外口等等诸多情况，还可以探究ACL重建失效的原因、下一步的手术处理等等。（在此谢谢南京积亿医疗科技有限公司支持！）返修手术前检查患者的膝关节前抽屉试验(+++)，Lachman（+++）。关节镜检查见重建的韧带已经消失。原来重建的ACL胫骨隧道内口偏前（等离子刀头所指处）。现等离子刀头所指处应该为正确的内口定位，原内口与此处相距较远。现等离子刀头所指处为外侧半月板前角游离缘。左下方2个等离子刀烧灼处为原内口及准备返修的内口。ACL返修时我们将胫骨隧道外口改在前外侧，可完全避开原来的胫骨隧道。股骨隧道内口先用克氏针定位，调整角度尽量避开原过于偏后的隧道。用由小到大的空心钻头钻股骨隧道，观察隧道情况，至8mm时隧道内骨面90%达新鲜化。股骨隧道内取出的原重建肌腱及袢，糜烂。己经完成的股骨隧道，改用强生横穿钉固定。取对侧半腱肌及股薄肌重建，肌腱达8-10cm。重建后关节镜检查见ACL的走向及张力等均好。关节镜从前内入路进入，清晰的见到原胫骨隧道内口与返修后的相距较远。返修手术后检查患者的膝关节前抽屉试验(-)，Lachman（-）。00:0000:21ACL重建不是一个简单的手术，返修手术则更加复杂，3D打印等新技术的应用可能会对我们的手术有帮助，利于我们的术前及术中判断，提高ACL返修手术的疗效！此文章已由《骨科在线》全国发布发布时间！

近10年来，我国的关节镜技术发展迅速，但肘关节镜相对于膝关节镜和肩关节镜而言，发展较为缓慢，很多医生对肘关节镜有恐惧感，总认为很困难。确实，肘关节镜是一项要求较高的技术，要求术者拥有全面的肘关节相关的解剖知识和娴熟的关节镜技术。只要我们足够重视，不断学习，肘关节镜手术还是很容易开展的！◤历史→1932年 Burman 首先将关节镜放入尸体肘关节观察；→80年代末，得到发展，引起学界关注；→1985 Andrews 和 Carson釆用仰卧位技术、手术入路釆用前内、前外、后外；→1989 Poehling釆用俯卧位技术；→1992 O’Driscoll 和 Morrey 釆用侧卧位技术。◤适应症→诊断性镜检(不明原因肘疼痛)→游离体取出或滑膜软骨瘤病→保守治疗无效的肱骨外上髁炎→保守治疗无效的肘关节僵硬挛缩→剥脱性骨软骨炎或软骨病变→类风湿性关节炎绒结滑膜切除→尺骨鹰嘴滑囊炎鹰嘴骨赘切除→少数肘关节骨折→轻中度肘部OA◤禁忌症→既往曾行尺神经移位等手术→严重的肘关节挛缩强直→肘关节严重骨关节炎→肘关节畸形→其他◤麻醉全麻→患者舒适度高，肌肉完全放松→减少患者术中移动→避免区域阻滞麻醉的并发症→术后恢复时间长→术后早期可能疼痛明显臂丛→术后镇痛效果好，减少麻醉药使用→并发症相对较低→术后难以精确评估术侧肢体的神经功能→患者术中不适感(体位、手术操作、止血带)典型病例：患者男性，43岁，30年前右肘骨折手术，近年来反复交锁。DR：肘关节前外侧有类圆形高密度影。MR：肘关节积液，肱骨小头处毛糙，肱桡关节前外侧有与骨信号一致的肿物。MR：肘关节积液，肱骨小头处毛糙，肱桡关节前外侧有与骨信号一致的肿物。手术取侧卧位，划出鹰嘴、桡骨头和外上髁等骨性标志。进入肘关节后见肱骨小头软骨剥脱，前外侧可见一与关节囊相连的游离骨性组织，等离子刀切割分离。完全分离后用髓核钳取出。取出的游离体-肘关节反复交锁的原因。剥脱软骨作表面清理后微骨折处理。手术历时8分钟，术后肘关节加压包扎，舒适悬吊，冰敷，尽早各方向主被动活动。

MRI的发展历史——1930年，物理学家伊西多·拉比发现在磁场中的原子核会沿磁场方向呈正向或反向有序平行排列，而施加无线电波之后，原子核的自旋方向发生翻转。由此拉比于1944年获得诺贝尔物理学奖。1946年美国科学家布洛赫和珀塞尔发现，将具有奇数个核子（包括质子和中子）的原子核置于磁场中，再施加以特定频率的射频场，就会发生原子核吸收射频场能量的现象，这就是人们最初对核磁共振现象的认识。为此他们两人获得了1950年度诺贝尔物理学奖。核磁共振现象的用途很多，1969年，美国的达马迪安通过测核磁共振的弛豫时间成功的将小鼠的癌细胞与正常组织细胞区分开来，在此技术启发下保罗·劳特伯尔1973年开发出了基于核磁共振现象的成像技术(MRI)，并且应用他的设备成功地绘制出了一个活体蛤蜊的内部结构图像，并于2003年获得诺贝尔生理医学奖。目前我国MRI的基本状况——1、设备基本普及 2、成像处理随意3、报告准确率低 4、配套设备很少5、前沿技术不多 6、临床医生不会各种MRI成像技术——T1加权像（T1WI）：T1是指纵向弛豫时间，WI是加权成像；主要反映的是组织间T1值差别。各种MRI成像技术——T2加权像（T2WI）： 主要反映的是组织间T2值差别。采用长TR（1500～2500ms）和长TE（90～120ms）的扫描序列来取得。在长TR的情况下，扫描周期内纵向磁化矢量已按T1时间常数充分弛豫。采用长的TE后，信号中的T1效应也被进一步排除。长TE的另一作用是突出液体等横向弛豫较慢的组织之信号。一般病变部位都会出现大量水的聚集，用T2加权像可以非常满意地显示这些水的分布。因此，T2加权像在确定病变范围上有重要作用。各种MRI成像技术——质子密度加权像（PDWI）：主要反映的是组织间质子密度弛豫时间差别。各种MRI成像技术——T2WI脂肪抑制：脂肪组织不仅质子密度高，且T1值很短（1.5T 200~250ms），T2值较长，因此在T1WI呈现很高信号，在T2WI呈现较高信号，在目前普遍采用的FSE T2WI上其信号强度将进一步增高。临床医生为什么不会阅读MRl？1、相对较新技术，医生接受需要一个过程。2、医生没有得到相关的培训。3、学习需要付出时间和精力，但肯于钻研的医生（包括放射科）不是很多。以上原因造成大部分的临床医生只能依赖诊断报告，而放射科的诊断报告准确率并不高！MRI特点——人体不同组织及其病变具有不同的T1、T2值和质子密度弛豫时间，因此，在T1WI、T2WI和PdWI像上产生不同的信号强度，具体表现为不同的灰度。MRI检查就是根据这些灰度变化进行疾病诊断的。因此，组织间以及组织与病变间弛豫时间的差别，是磁共振成像诊断的基础。一般而言，组织信号越强，图像上相应部分就越亮；组织信号越弱，图像上相应部分就越暗。灰阶：磁共振信号愈强，则亮度愈大；磁共振的信号弱，则亮度也小，从白色、灰色到黑色。流动（空白）效应：流动液体（血液、脑脊液）不产生信号。MRI最适宜的检查部位——1、颅脑2、脊髓3、心脏大血管4、关节骨骼5，软组织6、盆腔普通X线照片——只能显示骨的改变，对早期膝关节炎等临床常见疾病的诊断意义不大，但"骨质增生"的诊断报告却常常影响病人一辈子！MRI有用吗？——下图是同一个病人的MRI照片，MRI显示的内容更多，包括骨与软组织等，很多早期的、细微的病变都能清晰显示，其诊断报告对病人造成的影响也更大！阅读MRI的过程——1、全盘吸收（只看报告不看片子）：大部分医生2、加入思考（看完片子再看报告）：少部分医生3、独自诊断（根据临床看看片子）：极少数医生 “只看报告不看片子”应该是学习的早期阶段，必须尽快进入“看完片子再看报告”的阶段，并且要尽早养成“根据临床看看片子”的独自诊断习惯。看MRI的什么？——二点：形态+信号个人经验：先看形态，再看信号，信号为主！临床医生如何阅读MRI？临床医生没有经过系统的MRI培训，对其基本理论、疾病知识等只能是一知半解，要想提高阅片水平，只能扬长（临床诊查的长处）、避短（没有系统学习的短处）！方法：1、背诵基本理论 2、熟知黄金诊断3、利用相关原理 4、利用自身对比5、利用解剖结构 6、利用发病机理7、利用疾病发展 8、利用疾病特点9、利用临床检查 10、利用排他方法11、利用X线对照 12、利用手术验证背诵基本理论——对于本专业常见疾病MRI诊断的基本理论必须死记硬背，没有其他办法，例如——半月板损伤的分度——Normal：正常的半月板为均匀的低信号。Grade1：半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月 板表面，代表退变性改变。Grade2：半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。Grade3：达到半月板关节面的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板撕裂。韧带损伤的分级（对所有韧带适用）——Grade1：韧带内损伤，无长度改变。Grade2：韧带内损伤并长度延长。Grade3：完全性韧带撕裂。熟知诊断标准——MRI并不能包罗万象，对疾病的诊断率有高有低，根据疾病选择。例如半月板损伤的诊断，MRl的诊断符合率高达95%，而常用的临床检查-麦氏征的诊断符合率仅40%，毫无疑问应该花费更多精力在阅片上，而不是死保某些“体征”。熟知诊断标准——又例如后交叉韧带损伤的诊断，MRl的诊断符合率并不高，而体格检查却是金标准！诊断以临床检查为准，MRl仅供参考。利用相关原理——地中海贫血与白血病均为血液系统的问题，主要表现在骨髓，疾病的发病机理有别，MRI表现也不相同；我们可能不是很熟悉这些疾病，也能够从MRI发现区别。图1：正常膝关节 图2：地中海贫血 图3：白血病利用自身对比—— 我们可能都不熟悉T1、T2，怎么办？当我们发现有问题后，利用照片上图像的对比，推测病变的可能也是一种诊断方法。病例：黄XX，女，39岁，左膝关节反复交锁1年。图1：肿物信号与骨信号一样图2：肿物信号与骨信号一样图3：肿物信号与骨信号不一样 肿物应该与骨相关，但不是骨性，推断：膝关节滑膜软骨瘤。手术后得到证实。利用解剖结构—— 解剖永远是诊断的基础！也是临床医生特别是外科医生的长处，应该充分发挥。利用解剖结构—— 例如膝关节内侧副韧带附着点与骨密不可分！不是密不可分一般都是损伤。利用发病机理—— 膝关节OA是临床常见疾病，不断的磨损会引起一系列的改变，表现在X线照片上会出现以下的四大特征。利用发病机理—— 膝关节OA的MRI表现除了以上 X线的四大特征外，还能清晰的显示出滑膜、韧带、半月板、软骨等改变，这正是MRI的优势所在。利用疾病发展——很多疾病在其早期临床及影像学均不典型，需要有一段时间的观察才能够充分表现，对于这种情况，太过草率极容易误漏诊。病例：游XX，男，67岁，右膝肿胀活动困难伴进行性畸形6年。疼痛不重！下图为2010年照片，DR和MR显示胫骨内侧平台骨缺损，无其他病变，很难确诊。利用疾病发展——下图为2014年DR，显示关节破坏严重，但疼痛不重，符合神经性关节炎的疾病特点：关节破坏极度严重，临床症状轻微！利用疾病特点—— 膝关节结核为侵袭性病变，会破坏膝关节的滑膜、软骨、骨等，所形成的寒性脓疡会顺着组织间隙流注，与其他疾病的表现不同。 病例：李XX，女，56岁，右膝关节疼痛逐渐加重8个月。手术及病理证实为膝关节结核。利用临床检查—— 临床检查更应该是临床医生的长处，密切结合临床检查阅片时才能有的放矢。 病例：吴XX，女，24岁，右膝关节内侧疼痛不能触摸5年。曾在多家医院局部封闭等治疗。查体：右膝关节外观无明显变化，屈伸好，膝关节前内下方有固定的压痛点，不给用力压迫。 MRI：膝关节内无明显改变，临床检查压痛部位有小范围高信号，中央有混杂信号。（诊断报告正常） 考虑：膝关节血管瘤。利用临床检查—— 该患者手术时肉眼所见及术后病理确诊为血管瘤。利用排他方法—— 部分疾病的MRI并没有特征性改变，这时MRI检查只供排除。 病例：黄XX，男，22岁，右膝关节疼痛、活动不便8年。辗转十余家医院诊治未果。临床检查仅髌骨外上方压痛。 MRI：骨、软骨、韧带、半月板、滑膜均正常！ 考虑：膝关节滑膜皱襞综合征。利用排他方法—— 手术见膝关节前内侧滑膜皱襞肥厚，将股骨内髁软骨压迫变形。手术所见及术后病理均符合膝关节滑膜皱襞综合征。利用X线对照—— 很多时候由于种种考虑，我们仅进行了MRI检查，忽视了日常的X线检查，对于经验不多者有时候DR反而更为直观。 病例：邬XX，女，35岁，左肩关节疼痛、活动困难1周。 MRI：冈上肌上方低密度影，周围水肿严重。DR：肱骨大结节上方大块高密度影。诊断：钙化性冈上肌腱炎。利用手术验证—— 手术验证是外科医生的优势，当我们诊断不够明确时，手术探查提供了很好的验证机会。一而再、再而三，反复的总结后瞬间就能够诊断。 病例： 陈XX，女性，46岁，反复右膝关节肿痛2个月。MRI：膝关节积液多，骨与软骨无改变，髁间窝前方可见不规则阴影。 诊断：膝关节结节性滑膜炎。手术及术后病理证实了此诊断。个人的MRI诊断思路——下面是其他医院的医生通过微信发来的1张MRI会诊照片。MRI显示ACL下垂并粘附于PCL上。个人的MRI诊断思路——以下是个人的诊断思路，通过这些全面的考虑，我们的诊断才能更加周全更加准确！阅读MRI注意的问题——1、常见疾病为主，疑难病人不多。2、所有改变尽量用最少疾病解释。3、必须适应阅看不同质量的片子。4、诊断的坐标越多，准确率越高。常见疾病为主，疑难病人不多—— 临床上以常见病为主，疑难病人不多，如果我们一下子就往疑难方面去想，反而容易进入死胡同。 病例：杨XX，男，25岁，右髋关节反复肿痛，逐渐丧失行走功能20年。辗转完国内著名医院就诊未果。只能考虑：慢性炎症？所有改变尽量用最少疾病解释—— 这种诊断思路值得学习，但医生并不真正了解膝关节OA，本病人髌骨的信号改变是骨性关节炎的病理改变之一，而不是骨肿瘤！必须适应阅看不同质量的片子—— 很多MRI的设备并不好，体位不好，片子质量差，甚至还经过手机翻拍，不管怎样，我们也要想尽办法抓住某些特征性的改变，大海中捞针，想尽办法得出诊断！诊断的坐标越多，准确率越高—— 单一的指征（坐标）极其容易误漏诊！同一截面发现的特征（坐标）越多越好，还要得到不同截面的图像来佐证。除了MRI的表现外，年龄、性别、病史、症状、体征等均应该是诊断的坐标！学以致用—— 学习不是目的，使用才是目的！阅读MRI后，还应该说给病人听！怎样在病人面前说MRI？ 下图为膝关节病损的早期-髌骨软化，MRI显示髌骨出现高信号。 这时应该告知病人：疾病怎么形成？有哪些表现？日常动作有什么影响？怎么治疗？今后病情如何发展？如何保护？怎样在病人面前说MRI？ 髌骨软化进一步发展-髌股关节炎，病情更重，MRI表现更重，股骨滑车也有改变；治疗效果也差。怎样在病人面前说MRI？ 结合解剖、生物力学、影响日常生活的主要症状-上楼梯、爬山疼痛明显，膝关节屈伸有弹响等讲给病人听，直接点到病人的“痛处”。说这些目的应该是为了治疗！ 治疗-保守：理疗、关节内注射…… 手术：关节镜、人工关节……怎样在病人面前说MRI？医生不应该仅仅为了治疗，防患于未然更加重要！叮嘱病人-不要故意爬楼梯、爬山，不要练习下蹲！任何时候都要切记——1、疾病的诊断影像学等检查只是辅助手段！2、X、CT、MRI不能够相互代替！以上粗浅的知识来源于著名的北京积水潭医院冯华老师对我的启蒙和不停的教导，我还不能够完全领会冯华老师的严谨的临床诊疗思维，今后还要加倍努力学习才能无愧于他对我们这些学生们的殷切希望！

后踝骨折的复位内固定并不是很容易，没有一个切口能够充分的显露，也很难看清楚关节面。还有没有其他办法？关节镜下手术是否可行？DR示踝关节骨折脱位（旋后外旋型lV度），CT示后踝骨折块分离，骨折端前方的关节面压缩。手术取俯卧位，先切开复位内固定外踝及内踝骨折。再在关节镜下处理后踝骨折。建立踝关节镜后外、后内入路，刨除踝关节后方滑膜，显露胫距关节后方。关节镜下可以清晰的见到内踝骨折线，已经解剖复位。可以同时清楚的看见内踝和后踝骨折。后踝骨折块分离，骨折端前方的关节面压缩。专门为手术设计的撬拔器械。先用撬拔器撬拔前方的压缩关节面，动作缓慢！撬拔后检查关节面好。再将后踝骨折块复位，克氏针临时固定。检查关节面平整，骨折复位满意。拧入4mm半螺纹空心螺钉固定。检查关节面好，骨折解剖复位。右侧的屈拇长肌腱是手术的重要解剖标志！电视透视见骨折达解剖复位，螺钉的长度和位置合适。关节镜下后踝骨折的复位与内固定可能还存在这样那样的问题，但肯定是可供选择的一种治疗方法！

腘窝囊肿是什么回事？很多人在腘窝后方发现有肿物，到医院医生检查诊断为"腘窝囊肿"；另一些人因其他原因做了膝关节核磁共振（MRl）检查后，部分人的检查报告往往也有"腘窝囊肿"，但不知道"腘窝囊肿"是什么回事？腘窝囊肿是什么回事？腘窝囊肿是膝关节周围最常见的囊性病变，囊内为比较粘稠的液体。1840 年Adams 首先对腘窝囊肿进行了描述，但最早由Baker报道，故又称Baker's囊肿。腘窝囊肿是怎么形成的？腘窝囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌-半膜肌滑囊膨胀形成。腘窝囊肿是怎么形成的？腓肠肌-半膜肌滑囊是正常解剖组织（每个人都有），位于腓肠肌、半膜肌肌腱之间。腘窝囊肿是怎么形成的？滑囊通过一横孔与膝关节囊腔相通，横孔位于股骨内侧髁水平处的关节囊后部，且腓肠肌肌腱与膝关节囊在股骨内侧髁处相连。腘窝囊肿是怎么形成的？横孔通常是4到24毫米大小的水平裂缝。滑膜囊腔通常在儿童阶段并不与关节腔相通，随着年龄的增加，出现缺口的几率也增加。腘窝囊肿是怎么形成的？关节液在腓肠肌-半膜肌滑囊与膝关节囊互通的两个腔隙之间运动。腘窝囊肿是怎么形成的？在有些互通缺口中发现类瓣膜机制，只允许关节液单方向流向滑囊。什么情况下容易出现腘窝囊肿？成人的腘窝囊肿常继发于关节内病变。最常见的是半月板损伤，其次前交叉韧带断裂及软骨病变。腘窝囊肿内都是水吗？一般情况下，腘窝囊肿内为比较粘稠的液体（水）。但由于腘窝囊肿内衬滑膜，又与关节腔相通，因此常合并其他疾病，如各种炎症，骨软骨瘤病，着色性绒毛结节滑膜炎等等。腘窝囊肿有什么症状？腘窝囊肿临床常表现为膝后部隐约痛，局部肿胀及肿块，腘区域紧张感。部分病人特别是儿童往往无症状，在体检中才发现。腘窝囊肿有什么症状？大部分囊肿在膝关节后内侧，很少在外侧，呈圆形，光滑，波动感，扩张时可能紧张。膝关节伸直时，囊肿变硬，屈曲时软化，称为 Foucher征。怎么才能确诊腘窝囊肿？MRI-鉴定膝关节周围肿块的金标准检查，对腘窝囊肿显示清晰。 腘窝囊肿会消失吗？通常腘窝囊肿呈慢性状态，持久不变。只有极少数人的囊肿可能会消失，还有部分人的腘窝囊肿会破裂进入软组织，典型表现小腿突然的疼痛，有时伴小腿肿胀。在小腿、内踝或足背出现变色或是瘀斑。腘窝囊肿会发展为肿瘤吗？虽然都是肿块，但囊肿与肿瘤两者之间天壤之别，腘窝囊肿是不会发展为肿瘤的。有了腘窝囊肿怎么办？治疗腘窝囊肿的方法取决于潜在病因及相关疾病。有时不治疗或简单对症治疗也可以缓解症状。但不能寄希望于口服或外擦某种药物能够根治，没有这种灵丹妙药！ 建议：囊肿小、无症状者可以不治疗；囊肿大、症状明显者如果要根治只能选择手术治疗，没有别的更好方法。腘窝囊肿穿刺有效吗？穿刺抽液治疗腘窝囊肿肯定是无效的！腘窝囊肿穿刺有效吗？超声引导抽吸术并注射皮质激素治疗膝关节炎并发腘窝囊肿是一个较低风险的方法，但有较高的复发率，目前较少使用。腘窝囊肿穿刺有效吗？硬化疗法即向囊内注入刺激性物质，已有很长历史。注入剂如酒精，酚类，四环素，A 组化脓性链球菌素， 12.5% 葡聚糖鱼肝油酸钠，纤维蛋白胶均被用于硬化囊腔。但目前也很少使用。常规的腘窝囊肿手术是个大手术吗？腘窝囊肿开放手术是一个较为简单的常规手术，几乎任何一家医院都开展这种手术！常规的腘窝囊肿手术有什么缺点？主要是手术瘢痕较大，影响美观。腘窝囊肿有微创的手术方法吗？有的，关节镜下可以处理好腘窝囊肿。微创手术的最大优点是切口极小，美观。关节镜下怎么能够治疗腘窝囊肿？采用标准关节镜术式处理关节内病变，然后使用机械刀将交通瓣膜口扩张到3到4毫米。手术原理是增宽和清空关节与囊肿之间交通处，恢复双方向液体流动，修复腓肠肌-半膜肌滑囊。腘窝囊肿微创手术方法1——经后内侧入口关节镜下缝合囊肿与关节交通处，闭合囊肿与关节之间的交通，消除单向流通的“阀门机制”，经过一段时间后囊肿会自行消失。腘窝囊肿微创手术方法2——关节镜下清理后方组织后，观察到膝关节腔与囊肿之间的通道即横向裂隙样结构，通过此通道将刨刀伸入囊肿内，切除囊壁后将此通道扩大。手术原理是增宽和清空关节与囊肿之间交通处，消除单向流通的“阀门机制”，恢复双方向液体流动，修复腓肠肌-半膜肌滑囊。

膝关节镜手术由于损伤小、恢复快，越来越受到患者的欢迎，也越来越普及！尽管手术损伤小，要想尽快恢复膝关节的功能（活动度+力量），手术后患者必须进行积极、正确的康复锻炼！本康复手册适合的膝关节镜手术病种——1.各种膝关节炎清理手术2.膝关节半月板（部分）切除手术3.盘状半月板成形手术4.膝关节滑膜炎切除手术5.膝关节滑膜软骨瘤摘除手术6.膝关节游离体取出手术7.膝关节滑膜皱襞综合征滑膜皱襞切除手术8.膝关节交叉韧带囊肿切除手术9.膝关节粘连关节松解手术除以上这些病种外，只要不需要进行组织修复的膝关节镜手术均可以按照下列康复方法进行。踝关节屈伸锻炼——又称为“踝泵”锻炼。手术后尽早进行，通过踝关节的屈伸活动，小腿的肌肉就会收缩和放松，收缩时远端的血液和淋巴液象泵一样挤压回流，放松的时候新鲜的血液又重新流向远端，特别有利于促进整个下肢的循环。股四头肌收缩锻炼——股四头肌（大腿前面的肌肉群）的作用对于下肢来说至关重要，下肢的很多动作都是要靠股四头肌的力量才能完成。正是由于股四头肌平时的任务太重，经常需要支撑体重才能完成本职工作，所以一旦突然停止下来，没有这么大的应力刺激了，就会萎缩得特别快、特别明显。因此，膝关节镜手术后必须尽早进行股四头肌的收缩锻炼。直腿抬高锻炼——也是锻炼股四头肌的重要运动，有利于膝关节镜手术的恢复。锻炼时将大腿、小腿完全伸直，用力将下肢抬高至45°左右，然后慢慢放下。压腿锻炼——膝关节屈曲挛缩时行走就会极其不便，因此，必须尽快将膝关节压直。锻炼时用枕头将踝关节垫高，使膝关节悬空，健侧足部用力按压膝前方将膝关节压直。屈膝锻炼——膝关节屈曲受限也会影响功能，因此，膝关节镜手术后也应尽早锻炼膝关节屈曲，尽可能屈曲至正常。可以在床上、床边/坐位、卧位、站立位等进行，还可以用健侧下肢或双手帮助。行走锻炼——当膝关节疼痛不明显时就可以下床先练习站立，然后逐渐在护膝保护下练习行走！温馨提示——以上锻炼分次进行、动作缓慢。每天4～5次，每次约半小时，以患肢有疲劳感或微热感为宜，逐渐增加。如果锻炼后膝关节肿痛较重，说明锻炼过度，应该减少或暂停锻炼，并局部冰敷及服用芬必得、塞来昔布等消炎止痛药物。 您如果想交流或咨询，可扫一扫二维码，添加微信。